【规范性文件】关于印发绥芬河市大额医疗补助保险管理暂行办法的通知

2017-12-18  来源 绥芬河市人民政府办公室

绥政规〔2017〕9号

绥芬河市人民政府关于印发

绥芬河市大额医疗补助保险管理暂行办法的通知

绥芬河镇、阜宁镇人民政府，市政府各直属单位：

经市政府10届5次常务会议研究同意，现将《绥芬河市大额医疗补助保险管理暂行办法》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

绥芬河市人民政府

2017年12月14日

绥芬河市大额医疗补助保险管理暂行办法

第一条 为解决我市基本医疗保险参保人员大额医疗费用，减轻参保患者经济负担，提高参保人员的医疗保障水平，根据《牡丹江市城乡居民基本医疗保险暂行办法》《绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法》，制定本办法。

第二条 所有参加绥芬河市城乡居民、城镇职工的用人单位和个人必须同时参加大额医疗补助保险。

第三条 市人力资源和社会保障局主管大额医疗补助保险工作，市社会医疗保险局（以下简称市医保局）具体负责大额医疗补助保险费的征缴及相关事务的经办工作。

第四条 大额医疗补助保险依法通过公开招投标形式选定商业保险机构承办，并同人力资源和社会保障部门签订保险协议。商业保险公司按照本办法和协议规定落实大额医疗补助保险待遇。

大额医疗补助保险的基点赔付率、商业保险公司实际净赔付率相关规定与城乡居民大病保险的基点赔付率、商业保险公司实际净赔付率保持一致。

第五条 大额医疗补助保险费按照下列标准缴纳：

（一）城镇职工（含退休人员）每人每年144元，由单位与职工个人各承担50%；

（二）灵活就业人员、城乡成年居民每人每年144元，由个人缴纳；

（三）中小学在校学生及18周岁以下非在校未成年人每人每年80元，由个人缴纳；

（四）特困供养人员、建档立卡贫困人口、最低生活保障对象、重度残疾居民、低收入家庭60周岁以上老人、低收入家庭未成年人、失独家庭成员个人应缴纳的大额医疗补助保险费由医疗救助资金给予全额资助。

大额医疗补助保险费一经缴纳，不予退还。

第六条 用人单位和职工应缴的大额医疗补助保险费统一由单位在每年1月足额向市医保局缴纳，职工个人应缴纳部分由用人单位从工资或退休金中代扣代缴。

灵活就业人员由个人每年1月向市医保局足额缴纳。

城乡居民须每年12月20日前在所在社区或村委会预缴下一年大额医疗补助保险费。

中小学生由所在学校于每年12月20日前统一组织缴费。

医疗保障救助对象由民政部门于每年12月20日前统一缴费。

新参保人员享受大额补助待遇时间与基本医疗保险待遇时间一致。

第七条 大额医疗补助保险费实行收支两条线管理，存入财政专户，专款专用，单独建账，单独核算。

第八条 大额医疗补助保险费按照基本医疗保险费列支渠道列支。

第九条 大额医疗补助保险资金银行计息办法按国家有关规定执行，利息收入并入大额医疗保险补助资金。

第十条 市医保局于每年第一季度向商业保险公司划拨参保人员全年大额医疗补助保险费的90%，余下10%作为履约保证金。新参保人员大额医疗补助保险费在参保当季按以上比例划拨。履约保证金于11月30日前根据人社部门考核评估结果划拨。

第十一条 参加城镇职工基本医疗保险的职工和灵活就业人员在一个医疗保险年度内（自然年度，下同）发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分，由大额医疗补助保险资金按不低于75%补偿，实际补偿最高金额为20万元。

第十二条 参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民和中小学在校学生在一个医疗保险年度内发生符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,经基本医疗保险统筹基金报销后，达到居民大病保险起付金额以上部分由大病保险资金按比例补偿后，个人负担的费用由大额医疗补助保险资金按不低于75%补偿，实际补偿最高封顶金额为20万元。

第十三条 中小学在校学生及18周岁以下未成年人因意外伤害治疗发生的符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，由大额医疗补助保险资金补偿80%，一个保险年度内，实际最高补偿金额1万元；意外伤害死亡的一次性给付补偿金2万元。

第十四条 大额医疗补助保险结算年度与城乡基本医疗保险结算年度一致。

第十五条 参保人员申请大额医疗保险补助的医疗费用，必须符合黑龙江省基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理及服务设施范围的规定。

第十六条 参保人员不按规定缴纳大额医疗补助保险费，暂停其医疗保险待遇。补缴大额医疗补助保险费后，恢复其医疗保险待遇，补缴前发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。

第十七条 大额医疗补助保险接受同级财政、审计部门、参保单位、参保人员的监督，承办机构应定期向社会公布基金运行情况。

第十八条 本办法如与国家和省有关规定相抵触，按国家和省规定执行。

第十九条 市人力资源和社会保障部门可根据大额医疗补助保险基金的使用情况，对资金筹集、补助标准、最高限额等提出调整意见，经市人民政府批准后执行。

第二十条 本办法自2018年1月1起施行。

第二十一条 《绥芬河市城镇大额医疗补助保险管理暂行办法》（绥政发〔2016〕3号）同时废止。