【规范性文件】关于印发绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知

2017-12-18  来源 绥芬河市人民政府办公室

绥政规〔2017〕8号

绥芬河市人民政府关于印发

绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知

绥芬河镇、阜宁镇人民政府，市政府各直属单位：

经市政府10届5次常务会议研究同意，现将《绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

绥芬河市人民政府

2017年12月14日

绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为保障我市城镇职工的基本医疗需求，维护职工参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）等法律、法规和有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市辖区内企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工个体经济组织（以下统称“用人单位”）及其职工和退休人员、灵活就业人员（以下统称“参保人员”）。

本办法所称的灵活就业人员是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。

第三条 市人力资源和社会保障部门（以下简称“人社部门”）是职工医保的行政主管部门，负责本办法的组织实施。医疗保险经办机构（以下简称“经办机构”）具体负责职工医保费的征缴、支付和基本医疗服务的日常经办工作。

第四条 建立职工医保的原则：

（一）职工医保的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；

（二）用人单位及其职工、退休人员都要按规定参加职工医保，并实行属地管理；

（三）职工医保费由用人单位和参保人员双方共同负担；

（四）职工医保基金实行统筹基金和个人账户相结合。

第五条 结合职工医保制度的建立，积极推进医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为参保人员提供比较优质的医疗服务，满足参保人员基本医疗的需求。

第二章 职工医保基金

第六条 职工医保费由经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》的相关规定征缴。

第七条 职工医保基金由以下各项构成：

（一）用人单位缴纳的职工医保费；

（二）参保人员个人缴纳的职工医保费；

（三）职工医保费的利息；

（四）职工医保费的滞纳金；

（五）依法纳入职工医保基金的其它资金。

第八条 用人单位参加职工医保，医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工上年度职工工资为缴费基数，按7%的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入为缴费基数（新参加工作或新调入单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数），按2%的比例缴纳，由用人单位依法从其工资中代扣代缴。

参保职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，以本市上年度职工月平均工资为缴费基数；参保职工上年度月平均工资高于本市上年度职工月平均工资的，以参保职工本人上年度实际月平均工资为缴费基数。

无法确定上年度工资总额的，以本市上年度职工平均工资为参保人的缴费基数。

第九条 灵活就业人员参加职工医保，由个人以本市上年职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳，并自缴费次月起，满三个月后享受职工医保待遇。

第十条 参保人员达到国家规定法定退休年龄，缴纳职工医保费年限（含实际缴费年限和视同缴费年限）男满30年、女满25年，享受退休人员医保待遇，不再缴纳职工医保费。其中，有视同缴费年限并办理退休手续按月领取基本养老金（退休金）的人员，在本市连续实际缴费年限不得低于10年。

缴费年限不满上述规定的，由用人单位或参保人员本人按照本市上年度职工月平均工资为缴费基数，按9%的比例一次性补齐不足年限的职工医保费，享受退休人员医保待遇。

2015年12月31日前参保无视同缴费年限的灵活就业人员达到法定退休年龄时连续实际缴费年限不得低于15年，不足规定年限的，按本市上年度职工月平均工资为缴费基数，按9%比例一次性补齐不足年限职工医保费，享受退休人员医保待遇；不能一次性补齐的，可以继续按月缴纳。

缴费年限计算方法：先计算连续实际足额缴费年限，实际足额缴费年限不连续的，须补缴后再计算视同缴费年限。

第十一条 国家机关、企事业单位的职工和退休人员，其连续工龄可作为职工医保的视同缴费年限。

（一）财政全额拨款的机关、事业单位和差额预算管理医疗机构的职工参加职工医保的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至1994年12月31日期间的连续工龄；

（二）差额拨款和自收自支事业单位职工参加职工医保的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至1996年12月31日期间的连续工龄；

（三）企业单位职工参加职工医保的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至2000年12月31日期间的连续工龄。

（四）灵活就业人员视同缴费年限为本人自参加工作之日起至2005年12月31日期间的连续工龄。

第十二条 困难企业参加职工医保，用人单位按照本单位全部职工缴费工资基数的5%缴纳职工医保费，职工个人不缴费。

第十三条 职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用，也不得用于平衡财政预算。

第十四条 职工医保基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款计算，并不低于该档次利率水平。

第十五条 职工医保基金的管理和核算执行《社会保险基金财务制度》及《社会保险基金会计制度》的规定，执行社会保险预决算制度、财务制度和内部审计制度。

第十六条 职工医保基金的支出实行年度总额控制，坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。当基金出险，统筹基金收不抵支时，由同级政府给予补贴。

第三章 职工医保个人账户

第十七条 经办机构应当为参保人员建立职工医保个人账户（以下简称个人账户）。

困难企业职工和退休人员不建立个人账户。

第十八条 个人账户由下列各项构成：

（一）参保人员缴纳的职工医保费；

（二）按照规定划入个人账户的用人单位缴纳的职工医保费；

（三）个人账户存储额的利息；

（四）依法纳入个人账户的其它资金。

第十九条 用人单位缴纳的职工医保费的一部分按照下列标准划入个人账户：职工不满46周岁的，按照本人缴费基数的1.5%划入个人账户；职工46周岁以上的，按照本人缴费基数的2%划入个人账户；退休人员按照本市2014年职工平均工资的5%划入个人账户。

第二十条 个人账户资金按月划入，用人单位或参保人员未按时足额缴费的，个人账户停止划入，补缴后按照规定补划。

第二十一条 个人账户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。

第二十二条 个人账户的本金和利息为参保人员个人所有，只能用于职工医保，可以结转使用和继承。

参保人员死亡、失踪、国外定居的，其个人账户存储额一次性支付给继承人；没有继承人的，个人账户的存储额纳入职工医保统筹基金。

第四章 职工医保待遇

第二十三条 职工医保统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合职工医保基金支付范围的医疗费用，由职工医保统筹基金和个人账户分别支付。

第二十四条 职工医保基金支付参保人员医疗费用，应当符合《黑龙江省职工医保工伤保险和生育保险药品目录》、《黑龙江省职工医保、工伤保险和生育保险诊疗项目及医疗服务设施项目目录》(以下简称“三项目录”)和医用材料的规定范围。

第二十五条 个人账户支付下列医疗费用：

（一）门诊、急诊的医疗费用；

（二）到定点零售药店购药的费用。

个人账户资金不足支付部分由本人自付。

第二十六条 职工医保统筹基金支付下列费用：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；

（三）恶性肿瘤放疗、化疗、肾透析、器官组织移植后服抗排异药的门诊医疗费用；

（四）规定的慢性病门诊治疗费用。

第二十七条 职工医保基金不予支付下列费用：

（一）在本统筹区非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；

（二）在本统筹区非定点零售药店购药的；

（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；

（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的；

（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；

（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；

（七）按照国家、省和本市规定应当由个人自付的。

第二十八条 用人单位依法参加工伤、生育保险的，因公负伤、患职业病发生的医疗费用和女职工生育的医疗费用按工伤、生育保险规定执行；没有参加工伤、生育保险的，由用人单位按照有关规定执行。

第二十九条 统筹基金支付住院医疗费用设立起付标准，由参保人员个人承担。参保人员在一个年度内，住院起付线标准为：

（一）乡镇卫生院每次100元；

（二）其他一级医疗机构每次200元；

（三）二级医疗机构每次460元；

（四）三级医疗机构每次700元；

（五）精神疾病患者在专科定点医疗机构住院，不设住院起付标准。

第三十条 在一个年度内，职工医保政策范围内统筹基金支付封顶线为8万元。

第三十一条 统筹基金支付起付线和最高支付限额需要调整时，由市人社部门会同市财政部门提出，经市人民政府批准后，由市人社部门发布。

第三十二条 统筹基金支付参保人员的医疗费用，按下列规定标准支付：

（一）参保人员住院治疗的医疗费用，起付线以上，在职人员统筹基金支付88%，个人自负12%；退休人员统筹基金支付92%，个人自负8%；

（二）参保人员在乡镇卫生院及社区卫生服务中心住院治疗的医疗费用，统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%；

（三）参保人员患慢性病发生的门诊医药费用，按特殊慢性病管理办法由统筹基金支付70%，个人自负30%，每月实际支付最高限额333元。慢性病管理办法由人社部门另行制定；

（四）参保人员因恶性肿瘤门诊放疗、化疗费用，尿毒症门诊透析费用，器官组织移植后门诊口服抗排异药品费用，由统筹基金支付95%，个人自负5%。

第三十三条 参保人员发生“三项目录”规定的乙类项目按照下列比例自付部分后，再执行第三十二条规定。

（一）使用乙类药品、乙类诊疗项目和乙类医疗服务设施项目由个人自付5%；

（二）人工器官、体内置入材料实行最高支付限价的，在最高支付限价内，按实际价格，由个人自付5%；

（三）使用部分一次性特殊医用材料，在最高支付限价以内的，按材料费的实际价格，由个人自付5%。

第三十四条 灵活就业人员住院分娩发生的生育医疗费用实行定额结算。定额标准为：自然分娩600元，剖宫产1100元。实际住院费用低于定额标准的据实结算，超过定额标准的按定额标准结算。

第三十五条 参保人员在牡丹江地区三级定点医疗机构住院，按规定办理备案手续的，起付标准为700元，个人自负比例在本地定点机构住院个人自负比例基础上提高5%；在牡丹江以外地区探亲、旅游因急诊一次性住院（入院5个工作日内报经办机构备案的)和因病情需要转诊至牡丹江以外地区三级甲等定点机构住院（由具备转诊资格的定点机构提出意见后，按规定办理备案手续）的，起付标准1000元，在省内定点机构和省外定点机构住院个人自负比例在本地定点机构住院个人自负比例基础上分别提高10%和15%。

未按规定办理转院及异地安置备案手续在其他统筹地区医疗机构住院治疗的，住院起付标准为1500元，统筹基金负担25%、个人负担75%。

第三十六条 参保人员在本地定点机构门诊使用CT、核磁检查发生的医疗费用，统筹基金支付70%，个人自负30%。

第三十七条 参加职工医保的困难企业职工发生的门诊医疗费用由职工本人承担；住院医疗费用、门诊特殊慢性病医疗费用按上述规定执行。

第五章 参保管理

第三十八条 本市辖区内的所有用人单位及其职工应依法整体参加职工医保。

用人单位应当自成立之日起30日内，到经办机构办理职工医保参保登记手续；新录用人员从录用之日起30日内由用人单位为其办理职工医保参保手续。

第三十九条 用人单位应于每年年底前对下一年缴费情况向经办机构申报。由经办机构审核确定其缴费基数，并将职工医保缴费情况向用人单位反馈，用人单位应向职工公布。缴费基数在一个缴费年度内不予调整。

第四十条 每年1月1日至12月31日为一个保险年度。

第四十一条 已参加职工医保的，不得同时参加城乡居民医疗保险。

第四十二条 用人单位发生转让、分立、合并等变化的，应与批准转让、分立、合并之日起30日内，向经办机构申报，并由承继单位负责继续缴纳职工医保费。

第四十三条 用人单位破产、关闭或注销时，依法优先清偿欠缴的职工医保费。

第四十四条 用人单位因不可抗力法定事由及因单位生产、经营严重困难原因确实暂无能力按时足额缴纳职工医保费的，可以在规定的缴费期内提出缓缴，同时提交财务报表、相应证明材料和缓缴计划。经经办机构审核后报人社部门批准，并与经办机构签订缓缴协议后，可以部分或全部缓缴职工医保费。一个缴费年度内缓缴期限不得超过2个月。

对经批准缓缴职工医保费的用人单位，缓缴期满后应补缴职工医保费的本息。缓缴期满当月不能足额补缴职工医保费本息的，次月1日起予以停保，停保之后再缴费，按续保办理。

第四十五条 停保是指用人单位及参保人员中断缴纳职工医保费后被暂停职工医保待遇的情形：

（一）灵活就业人员每月20日前未足额缴纳下月职工医保费的，停保时间从欠费当月1日起执行；

（二）用人单位每月25日前未足额缴纳当月职工医保费的，停保时间从欠费次月1日起执行。

第四十六条 续保是指用人单位及参保人员补缴停保期间的职工医保费，恢复职工医保待遇。

用人单位补缴当月恢复职工医保待遇；灵活就业人员中断缴费在12月以内的补缴次月恢复职工医保待遇，中断缴费超过12个月的自缴费之日起三个月后恢复职工医保待遇，欠缴和等待期间发生的医疗费用不予报销。

第四十七条 职工医保关系转入，是指参保人将职工医保关系从其他统筹地区转移到本市。

第四十八条 符合本市参保条件并已在其他统筹地区参加职工医保的参保人员，办理职工医保关系转移时，应在其他统筹地区办理转出手续的3个月内，办理职工医保关系转移接续手续，在原统筹地区的职工医保缴费年限可累计为视同缴费年限。办理转入手续并补缴中断期间医疗保险费的次月1日起享受职工医保待遇，逾期办理的按停保处理。

第四十九条 职工医保关系转出，是指参保人将其在本市的职工医保关系转移到其他统筹地区。参保人办理职工医保关系转出手续后，其个人账户余额按规定转出，统筹基金部分不予转移。

第五十条 退保是指参保人死亡、失踪或到国外定居后，终止职工医保关系，不再享受职工医保待遇。办理退保手续后，已划入其个人账户的资金划转给本人或继承人，无继承人时纳入职工医保统筹基金，其已缴纳的职工医保费不予退回。退保后又在本市重新参保的，按新参保办理。

第六章 医疗管理

第五十一条 医疗保险实行定点医疗制度。按照“方便就医”的原则，参保人员患病时，按规定持本人社会保障卡到我市任何一家定点机构及定点药店就诊购药。

第五十二条 依法设立的各类医药机构均可根据医疗保险医药服务的需要和条件，根据自身服务能力，自愿向经办机构提出申请，经办机构与符合条件的医药机构签订服务协议。

人社部门负责制定医药机构应具备的条件、评估规则及协议管理的相关政策，并向社会公开。

第五十三条 对定点机构和定点药店要实行动态管理。建立健全职工医保监控系统,实现智能审核和实时监控。

第五十四条 改革医疗卫生服务体系，大力发展社区医疗卫生服务，方便参保人员就医。通过引入竞争机制，抑制医疗费用的过快增长，减轻参保人员负担。建立医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，加强对医疗服务和药品价格的监管。

第七章 组织管理和监督

第五十五条 市人社部门负责对全市职工医保工作实施行政监督和管理，其主要职责是：

（一）贯彻落实国家、省职工医保的有关法律、法规、规定和政策；

（二）负责制定全市职工医保的相关配套政策，并根据社会经济发展和职工医保基金的收支情况，对职工医保的征缴比例、个人账户划入比例等提出调整意见；

（三）监督、检查定点机构、定点药店以及用人单位、参保人员执行职工医保规定的情况，依法查处各种违反职工医保规定的行为；

（四）对经办机构职工医保工作实施管理和监督；

（五）协调职工医保工作中各部门关系，依法处理职工医保事务中的行政争议。

第五十六条 市社会医疗保险局负责职工医保经办工作，其主要职责是：

（一）负责办理用人单位和参保人员的职工医保各项业务；

（二）负责职工医保基金的筹集、管理、支付及稽核；

（三）负责编制职工医保基金预决算，按规定编报职工医保财务、统计报表；

（四）根据本市经济发展水平及职工医保基金支出等情况，及时向市人社部门提供相关政策调整的依据；

（五）负责定点医疗机构和定点零售药店服务协议的签订，明确各自的权力和义务；

（六）受理有关职工医保业务查询，做好个人权益记录及咨询服务工作，处理职工医保工作中出现的问题；

（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。

第五十七条 定点机构和定点药店因名称、地址、所有制性质、法定代表人等情况发生变化时，应当在依法变更相关手续后15个工作日内，到经办机构办理变更手续。

第五十八条 规范定点机构诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，按照本办法和服务协议约定向参保人员提供医疗服务。定点机构和定点药店严格执行有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。

第五十九条 定点机构应当建立医药分开核算、分别管理制度，规范医疗行为，严禁以营利为目的的各种开单提成行为，降低参保人员自费医疗费用比例，减轻参保人员经济负担。

第六十条 定点机构、定点药店要严格执行价格政策和标准，建立职工医保专门管理机构或明确专人负责，建立与职工医保制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。

第六十一条 定点机构、定点药店应单独留存参保人员的处方、医药费用清单（购药明细单）等单据，留存时间至少两年以上，以备审验。

第六十二条 定点机构、定点药店提供医疗（购药）服务时应当执行“三项目录”有关管理规定。

定点机构为参保人员使用前款规定以外的药品、医疗服务项目、医疗服务设施需自行付费的，应征求参保人员同意并签字。

第六十三条 定点机构提供医疗服务时，须核实参保人员的职工医保证件等相关身份信息。参保人员未出示相关证件发生的医疗费用职工医保基金不予支付。

第八章 医疗费用结算

第六十四条 定点机构和定点药店为参保人员提供医疗服务发生的医疗费用，按本办法和服务协议约定的事项与经办机构结算。

经办机构与定点机构、定点药店签订的服务协议应约定结算方式和标准。

医疗保险费结算可采取普通病种定额结算、单病种结算、协议结算以及项目结算等多种方式。

第六十五条 属于职工医保基金支付的部分由定点机构、定点药店垫付，经办机构审核后按月拨付，经办机构可根据实际情况预拨一定金额的周转金；属于参保人员个人支付的部分由参保人员现金支付。

第六十六条 参保人员就医发生以下情形的，先行现金支付，凭有关单据和资料向经办机构提出申请，由经办机构审核报销。

（一）未按规定办理转院或异地安置备案手续在其他统筹地区医疗机构住院治疗的；

（二）按规定办理转院或异地安置备案手续在未实现门诊医疗费用异地直接结算前在其他统筹地区门诊（药店）的医疗费用；

（三）其它特殊原因不能直接结算的医疗费用。

第六十七条 市人社部门根据相关规定，制定职工医保费用结算办法。

第九章 补充医疗保险

第六十八条 建立和完善多层次的职工医疗保障体系，提高医疗保险待遇保障水平。在实行职工医保的基础上，实行大额医疗补助保险和国家公务员医疗补助,大额医疗补助保险办法和公务员医疗补助办法另行规定。

用人单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。

第十章 监督与考核

第六十九条 成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表及专家组成的职工医保监督委员会，掌握、分析职工医保基金收支、管理和运营情况，对职工医保工作提出咨询意见和建议，实行社会监督。

第七十条 由人社部门会同卫计、药监、财政、审计、物价、工会和参保人员代表组成医疗质量考核小组，定期对定点机构和定点药店进行监督、检查和考核。

第七十一条 市人社部门对用人单位缴纳职工医保情况进行检查时，可以要求用人单位提供用人情况、工资收入、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为用人单位保密。

第七十二条 成立职工医保专家组，负责对职工医保事务的重要事项提出专业性意见和建议，并对市人社部门制定相关政策提供技术支持。职工医保专家组成员由人社部门、财政部门和卫计部门的相关领导、定点机构的相关专家组成，相关管理办法由市人社部门制定。

第十一章 法律责任

第七十三条 用人单位未按规定缴纳职工医保费的，按《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》相关规定处理。

第七十四条 用人单位为不符合我市职工医保参保范围的人员办理参保的，该参保人员的职工医保关系无效，已缴纳的医疗保险费予以退还。对统筹基金已支付的费用，由经办机构追回，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。

第七十五条 用人单位或个人骗取医疗保险基金的，按《社会保险法》相关规定处理。

第七十六条 防碍、阻挠社会保险行政部门工作人员检查和调查取证的，按《治安管理处罚法》相关规定处理。

第七十七条 定点机构和定点药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金、造成损失的，按《社会保险法》相关规定处理。

第七十八条 人社部门和其他有关部门、经办机构的工作人员在管理、监督工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分，给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。

第十二章 附则

第七十九条 离休人员、老红军、一至六级革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。具体办法由市人社部门会同财政部门制定，报市人民政府批准。

第八十条 本办法自2018年1月1日起施行。

第八十一条 《绥芬河市人民政府办公室关于修改绥芬河市城镇居民和职工医保暂行办法的通知》（绥政办发〔2015〕40号）同时废止。