关于修改绥芬河市城镇居民和城镇职工基本医疗保险暂行办法的通知
2015-10-27 来源 绥芬河市人民政府办公室
绥政办发〔2015〕40号
绥芬河市人民政府办公室
关于修改绥芬河市城镇居民和城镇职工基本
医疗保险暂行办法的通知
绥芬河镇、阜宁镇人民政府，市政府各直属单位：
根据我市城镇居民和城镇职工基本医疗保险参保基金收支情况，对《绥芬河市城镇居民基本医疗保险暂行办法》和《绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法》进行了修改，经市政府9届22次常务会议通过，现印发给你们，望认真贯彻执行。
绥芬河市人民政府办公室
绥芬河市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步完善我市城镇基本医疗保险制度，扩大医疗保险覆盖范围，保障城镇居民的基本医疗需求，结合我市实际，制定本办法。
第二条 未参加我市城镇职工基本医疗保险的下列人员，均可依据本办法参加城镇居民基本医疗保险。
（一）具有我市各类中、小学校（包括小学、初中、高中、职业高中、学制在两年以上的民办中专及职业技能学校）学籍的学生（不含已参加新型农村合作医疗的学生）（以下简称中小学生）。
（二）具有我市城镇户籍的其他非从业居民、不能参加新型农村合作医疗的我市农村户籍居民及18周岁以下的非在校未成年人（以下简称本地户籍居民）。
（三）在我市长期居住并且未参加户籍所在地各种形式社会医疗保险的外地户籍非从业人员及18周岁以下的非在校未成年人（以下简称外地户籍居民）。
第三条 建立城镇居民基本医疗保险制度应坚持以下原则：
（一）坚持个人缴费与财政补助相结合的原则；
（二）坚持以收定支、收支平衡的原则；
（三）坚持权利和义务相对等的原则；
（四）坚持低费率、广覆盖的原则；
（五）坚持保住院、保大病的原则。
第四条 市人力资源和社会保障行政部门主管城镇居民基本医疗保险工作，医疗保险经办机构具体承办城镇居民基本医疗保险业务。
第五条 各镇政府和市财政、教育、民政、残联、统计、卫生、药监、公安、审计等部门，应当按照法定职责，做好城镇居民基本医疗保险相关工作。
第六条 各镇政府所属的劳动保障事务所和社区劳动保障工作站负责辖区内城镇居民参保的登记、信息采集、证卡发放和政策宣传、咨询等服务工作。
第七条 城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：
（一）享受本办法规定的城镇居民基本医疗保险待遇；
（二）享有城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权等权利。
第八条 城镇居民基本医疗保险参保人员承担以下义务：
（一）及时、足额缴纳医疗保险费；
（二）遵守医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度。
第二章 医疗保险费缴纳和补助
第九条 城镇居民基本医疗保险费由个人缴费与财政补贴共同负担，其中财政补贴标准按照国家、省相关规定执行。
个人缴费标准为：
（一）中小学生每人每年140元；
（二）本地户籍居民每人每年440元；
（三）外地户籍居民每人每年580元。
城镇居民基本医疗保险费缴纳数额随本市经济、社会事业发展和医疗费用水平的变化，适时调整。
享受低保待遇居民个人缴费由民政部门给予救助，具体办法由财政、民政、人力资源和社会保障部门协商制定。
第十条 城镇居民参保缴费后，在基本医疗保险待遇享受期内，退出城镇居民基本医疗保险的，个人缴纳的基本医疗保险费不予退还。
城镇居民参保缴费后，不在基本医疗保险待遇享受期内，因出国定居、参军、升学（大学）、户籍迁出及死亡等原因退出城镇居民基本医疗保险的，当年个人缴纳的基本医疗保险费予以退还。
第三章 医疗保险待遇
第十一条 城镇居民基本医疗保险不计算缴费年限，暂不享受异地安置待遇。
为参保居民建立基本医疗保险个人账户，用以支付参保居民门诊、急诊医疗费用和到定点零售药店购药的费用。
个人账户划入标准：中小学生每人每年30元，其他居民每人每年161元。
基本医疗保险个人账户资金可结转使用，当参保人升学、参军、出国定居、户籍迁出本地或死亡的，其个人账户的结余资金可一次性支付给参保人员或由其法定继承人继承，没有继承人的，个人账户的存储额纳入基本医疗保险统筹基金。
第十二条 参保居民到定点医疗机构和定点零售药店就医购药时应出示医疗保险有效证件。
参保居民患病住院发生的医疗费用报销范围执行城镇职工基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理和医疗服务设施范围等规定。
第十三条 参保居民因病情需要或本市医疗机构诊疗水平限制，需转往外地治疗的，其管理办法及费用支付标准执行城镇职工基本医疗保险转诊转院规定。
第十四条 参保居民门诊慢性病病种范围执行城镇职工门诊慢性病病种范围规定，其中学生儿童患有血友病、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮四种疾病纳入门诊特殊治疗管理。
第十五条 城镇居民基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用设立起付标准。在一个年度内，参保居民在定点医疗机构住院起付标准为：三级医院每次300元、二级医院每次200元，二级以下医院每次100元，由个人自付。
中小学生按上述标准每档降低50元执行。
在一个年度内，城镇居民基本医疗保险统筹基金支付医疗费用累计最高限额为6万元。
第十六条 在一个年度内，参保居民发生符合基本医疗保险支付范围的起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，按下列比例支付：
（一）中小学生：住院医疗费用统筹基金支付80%，个人自负20%；
（二）其他居民：住院医疗费用统筹基金支付75%，个人自负25%。
（三）心脏彩超、核磁共振、CT和ECT、体外震波碎石治疗机、基本医疗保险规定单项费用100元以上项目的特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付50%，个人自负50%。
（四）参保居民特殊慢性病发生的门诊医药费用，按特殊慢性病管理办法由统筹基金支付50%，个人自负50%，统筹基金实际最高支付限额每月125元。
（五）参保居民患恶性肿瘤门诊放化疗、器官组织移植术后门诊服抗排异药物治疗和需长期进行门诊透析的以及学生儿童患血友病、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮等门诊治疗符合规定的医疗费用,基本医疗保险基金支付60%，个人自付40%。
（六）参保居民使用乙类药品的，先由本人自负5%，再按相关规定支付。
（七）参保居民在乡镇卫生院及社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%。
第十七条 参保居民连续参保缴费一年以上的可享受生育医疗费报销补偿待遇，生育医疗费报销补偿标准为正常产600元，剖宫产1450元。
第十八条 参保居民发生下列医疗费用，医疗保险基金不予支付：
（一）在非定点医疗机构住院的，但急诊除外；
（二）在国外或者港、澳、台地区治疗的；
（三）打架斗殴、酗酒、自残、自杀、吸毒及违法犯罪的；
（四）交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（五）整形和美容的；
（六）因第三者责任发生的意外伤害医疗费用；
（七）其他不符合基本医疗保险规定支付范围的。
第四章 医疗保险管理和基金监督
第十九条 城镇居民基本医疗保险管理和基金监督办法执行《绥芬河市城镇职工医疗保险暂行办法》。
第二十条 城镇居民基本医疗保险基金实行单独核算，单独管理。
第二十一条 城镇居民基本医疗保险本市级财政补助资金列入财政预算。当基金出险，统筹基金收不抵支时，由同级政府给予补贴。
第五章 法律责任
第二十二条 参保居民以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险金或者保障待遇的，按照《全国人大常委会关于<中华人民共和国刑法>第二百六十六条的解释》处理。
第二十三条 定点医疗机构和定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段造成医疗保险基金损失、骗取医疗保险基金支出的，按《社会保险法》相关规定处理。
第二十四条 社会保险经办机构及其工作人员违反相关规定给医疗保险基金、用人单位或者个人造成损失，按《社会保险法》相关规定处理。
第二十五条 人力资源和社会保障行政部门及其他有关行政部门的工作人员在医疗保险管理、监督工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分，给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第六章 附则
第二十六条 城镇居民基本医疗保险费实行预缴制，按年缴纳。每年根据国家财政补助清算要求的时间缴纳下一年度的基本医疗保险费，次年1月1日至12月31日为待遇享受期。
第二十七条 大额医疗保险是基本医疗保险的补充，参保居民在缴纳基本医疗保险费的同时应当一次性缴纳大额医疗保险费,参加大额医疗保险，享受大额医疗保险待遇。大额医疗保险费中小学生及非在校未成年人每人每年80元，其他参保居民每人每年144元。大额医疗保险具体的支付标准及管理办法执行城镇职工大额医疗保险管理办法。中小学生及非在校未成年人附加三万元以内的意外伤害保险。
第二十八条 居民参保后，执行三个月等待期，即自缴费次月起满三个月享受基本医疗保险待遇。
第二十九条 参保居民每年应按规定时间办理续保缴费手续。参保后中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。中断缴费后又续保缴费的执行三个月等待期，等待期结束后享受医疗保险待遇。
第三十条 参保居民具备参加城镇职工基本医疗保险资格的，可转入城镇职工基本医疗保险，并按相关规定办理。
第三十一条 各类学校的在校学生，由所在学校统一为其办理参保缴费手续。
符合参保条件的其他居民到所在社区的劳动保障工作站办理参保手续，并按要求缴纳基本医疗保险费。
第三十二条 本办法自2016年1月1日起施行。
第三十三条 《绥芬河市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（绥政办发[2012]60号）同时废止。
绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为保障我市城镇职工的基本医疗需求，维护职工参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）等法律、法规和有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市辖区内企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织（以下统称用人单位）及其职工和退休人员，以及灵活就业人员（以下统称参保人员）。
本办法所称的灵活就业人员是指无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
第三条 市人力资源和社会保障行政部门主管本市的基本医疗保险工作。医疗保险经办机构具体负责基本医疗保险费的征缴、支付和基本医疗服务的日常经办工作。
第四条 建立城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医疗保险”）的原则：
（一）职工医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应；
（二）用人单位及其职工、退休人员都要按规定参加职工医疗保险，并实行属地管理；
（三）职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四）职工医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合。
第五条 建立和完善多层次的职工医疗保障体系，在实行基本医疗保险的基础上，建立大额医疗费用补助制度，实行国家公务员医疗补助办法，企业和事业单位可以建立补充医疗保险，鼓励用人单位和个人参加商业医疗保险。
第六条 结合基本医疗保险制度的建立，积极推进城镇医药卫生体制改革，用比较低廉的费用，为参保人员提供比较优质的医疗服务，满足广大人民群众基本医疗的需求。
第二章 基本医疗保险基金
第七条 基本医疗保险费由医疗保险经办机构按照《中华人民共和国社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定征缴。
第八条 基本医疗保险基金由以下各项构成：
（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（二）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（三）基本医疗保险费的利息；
（四）基本医疗保险费的滞纳金；
（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
第九条 用人单位参加基本医疗保险，医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工上年度职工工资为缴费基数，按7%的比例缴纳；职工以本人上年度工资收入为缴费基数（新参加工作或新调入单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数），按2%的比例缴纳，由单位依法从其工资中代扣代缴。
参保职工上年度月平均工资低于本市上年度职工月平均工资的，以本市上年度职工月平均工资为缴费基数；参保职工上年度月平均工资高于本市上年度职工月平均工资的，以参保职工本人上年度实际月平均工资为缴费基数。
无法确定上年度工资总额的，以本市上年度职工平均工资为参保人的缴费基数。
第十条 灵活就业人员参加基本医疗保险，由个人以本市上年职工平均工资为缴费基数，按9%的比例缴纳。
年满26周岁以上灵活就业人员参保，需补缴二年（自办理参保登记的上月向前补缴）的基本医疗保险费。
第十一条 参保人员达到国家规定的法定退休年龄办理退休手续，按月领取基本养老金或者退休费的人员，缴纳基本医疗保险费年限（含视同缴费年限和实际缴费年限）男满30年、女满25年，且实际缴费年限满10年的，享受退休人员的基本医疗保险待遇，不再缴纳基本医疗保险费。
缴费年限不满上述规定的，由用人单位或本人按照本市上年度职工平均工资为缴费基数，按9%的比例一次性补足不足年限的基本医疗保费，享受退休人员医疗保险待遇。
本办法执行前参保的灵活就业人员达到法定退休年龄时实际缴费年限不得低于15年，不足规定年限的，按本市上年度职工平均工资为缴费基数，按9%比例一次性补齐不足年限基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇；不能一次性补足的，可以继续按月缴纳。
缴费年限计算方法：先计算实际足额缴费年限，实际足额缴费年限不连续的，须补齐后再计算视同缴费年限。
第十二条 国家机关、企事业单位的职工和退休人员，其连续工龄可作为职工医疗保险的视同缴费年限。
（一）财政全额拨款的机关、事业单位和差额预算管理医疗机构的职工参加基本医疗保险的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至1994年12月31日期间的连续工龄；
(二)差额拨款和自收自支事业单位职工参加基本医疗保险的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至
（三）企业单位职工参加基本医疗保险的视同缴费年限为本人自参加工作之日起至2000年12月31日期间的连续工龄。
（四）参加基本医疗保险的城镇灵活就业人员中具有视同缴费年限的人员，视同缴费年限为本人自参加工作之日起至2005年12月31日期间的连续工龄。
第十三条 困难企业职工个人不缴费，用人单位按照本单位全部职工缴费工资基数的5%为职工缴纳基本医疗保险费。
第十四条 职工医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，单独列账，专款专用，任何单位和个人不得侵占挪用，也不得用于平衡财政预算。
第十五条 基本医疗保险基金当年筹集的部分，按银行活期存款利率计算；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算；存入社会保障基金财政专户的沉淀基金，比照3年期零存整取储蓄存款计算，并不低于该档次利率水平。
第十六条 职工医疗保险基金的管理和核算严格按照《社会保险基金财务制度》及《社会保险基金会计制度》的规定和要求，执行统一的社会保险预决算制度、财务制度和内部审计制度。
第十七条 职工医疗保险基金的支出实行年度总额控制，坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。当基金出险，统筹基金收不抵支时，由同级政府给予补贴。
第三章 基本医疗保险个人账户
第十八条 医疗保险经办机构应当为参保人员建立基本医疗保险个人账户（以下简称个人账户）。
困难企业职工和退休人员不建立个人账户。
第十九条 个人账户由下列各项构成：
（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费；
（二）按照规定划入个人账户的用人单位缴纳的基本医疗保险费；
（三）个人账户存储额的利息。
（四）依法纳入个人账户的其他资金。
第二十条 用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分按照下列标准划入个人账户：
职工45周岁（含45周岁）以下的，按照本人月缴费基数的1.5%划入个人账户；职工45周岁以上的，按照本人月缴费基数的2%划入个人账户；退休人员按照本市2014年职工平均工资的5%划入个人账户。
第二十一条 个人账户金额按月划入，用人单位或个人未按时足额缴费的，个人账户停止划入，补缴后按照规定补划。
第二十二条 个人账户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息。
第二十三条 个人账户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保险，但可以结转使用和继承。
参保人员死亡时，其个人账户存储额划入其继承人的个人账户；继承人未参加基本医疗保险的，个人账户存储额可一次性支付给继承人；没有继承人的，个人账户的存储额纳入基本医疗保险统筹基金。
第四章 基本医疗保险待遇
第二十四条 基本医疗保险统筹基金和个人账户划定各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人账户分别支付。
第二十五条 基本医疗保险基金支付职工和退休人员的医疗费用，应当符合黑龙江省基本医疗保险药品目录、诊疗项目管理及服务设施范围和支付标准。
第二十六条 个人账户支付下列医疗费用：
（一）门诊、急诊的医疗费用；
（二）到定点零售药店购药的费用。
个人账户资金不足支付部分由本人自付。
第二十七条 基本医疗保险统筹基金支付下列费用：
（一）住院治疗的医疗费用；
（二）急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用；
（三）恶性肿瘤放射治疗、肾透析、器官组织移植后服抗排异药的门诊医疗费用。
（四）规定的慢性病门诊治疗费用；
（五）《黑龙江省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理意见》规定的“基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目”的费用。
第二十八条 基本医疗保险基金不予支付下列费用：
（一）在非定点医疗机构就诊的，但急诊除外；
（二）在非定点零售药店购药的；
（三）因交通事故、医疗事故或其他责任事故造成伤害的；
（四）因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；
（五）因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
（六）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
（七）按照国家、省和本市规定应当由个人自付的。
第二十九条 用人单位已经参加工伤、生育保险的，因公负伤、患职业病发生的医疗费用，女职工生育的医疗费用按工伤生育保险规定执行；没有参加工伤、生育保险的，由用人单位按照有关规定执行。
第三十条 统筹基金支付住院医疗费用设立起付标准，由参保人员个人承担。参保人员在一个年度内，在三级医院首次住院起付标准为500元，第二次住院为300元，第三次及以上住院为200元；在二级及以下医院首次住院起付标准为300元，第二次住院为200元，第三次及以上为100元。
第三十一条 在一个年度内基本医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用累计最高支付限额为8万元。
第三十二条 基本医疗保险统筹基金支付起付标准和最高支付限额需要调整时，由市人力资源和社会保障行政部门会同市财政部门提出，经市人民政府批准后，由市人力资源和社会保障行政部门发布。
第三十三条 基本医疗保险统筹基金支付住院医疗费用，超过起付标准以上部分，在职职工统筹基金支付88%，个人自负12%；退休人员统筹基金支付92%，个人自负8%。
参保人员门诊特殊慢性病及住院治疗使用乙类药品，先由本人自负5%，再按相关规定支付。
第三十四条 特殊检查、特殊治疗的医疗费用，转诊转院发生的医疗费用，参保人员患特殊、慢性病发生的门诊医疗费用支付办法、支付比例由人力资源和社会保障行政部门根据基金的使用情况会同财政部门制定和调整。
特殊检查、特殊治疗的医疗费用，职工和退休人员按以下比例负担：心脏彩超、核磁共振、CT和ECT、体外震波碎石治疗机、基本医疗保险规定单项费用100元以上项目的门诊特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付70%，个人自负30%；住院特殊检查、特殊治疗的医疗费用，统筹基金支付85%，个人自负15%。
第三十五条 参保人员特殊慢性病发生的门诊医药费用，按特殊慢性病管理办法由统筹基金支付70%，个人自负30%。
恶性肿瘤门诊放疗化疗、尿毒症门诊透析、器官组织移植后门诊服抗排异药品费用，统筹基金支付95%，个人自负5%。
统筹基金支付特殊、慢性病门诊医疗费用每月实际支付最高限额333元（恶性肿瘤门诊放疗化疗、器官组织移植后门诊服抗排异药品、尿毒症门诊透析费用不受此额度限制）。
第三十六条 参保人员在乡镇卫生院及社区卫生服务中心住院发生的医疗费用，统筹基金支付比例在上述比例基础上提高5%。
第三十七条 参加基本医疗保险的困难企业职工发生的门诊医疗费用由职工本人承担；住院发生的医疗费用，特殊检查、特殊治疗及患门诊特殊慢性病发生的医疗费用，按本办法的第三十三条至第三十六条规定执行。
第五章 参保管理
第三十八条 本市辖区内的用人单位及其职工应依法整体参加职工医疗保险。
用人单位取得营业执照或者批准成立之日起30日内，应到医疗保险经办机构办理职工医疗保险参保登记手续；新录用人员从录用之日起30日内由用人单位为其办理职工医疗保险参保手续。
第三十九条 用人单位应于每年11月30日前向医疗保险经办机构申报下一缴费年度参保人名单、职工工资收入和单位职工工资总额。由医疗保险经办机构审核确定其缴费基数，并将医疗保险缴费情况向参保单位反馈，参保单位应向职工公布。缴费基数在一个职工医疗保险缴费年度内不变。
第四十条 每年1月至12月为一个职工医疗保险缴费年度。
第四十一条 已参加职工医疗保险的，不得同时参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险。
第四十二条 用人单位发生转让、分立、合并等变化的，应于批准转让、分立、合并之日起30日内，向医疗保险经办机构申请办理变更登记手续，并由承继单位负责继续缴纳本单位医疗保险费。
第四十三条 用人单位破产、关闭或注销时，应当优先清偿欠缴的职工医疗保险费。
第四十四条 用人单位因不可抗力法定事由及因单位生产、经营严重困难原因确实暂无能力按时足额缴纳医疗保险费的，可以在规定的缴费期内提出缓缴，同时提交财务报表、相应证明材料和缓缴计划。经医疗保险经办机构审核后报人力资源和社会保障行政部门批准，并与医疗保险经办机构签订缓交协议后，可以部分或全部缓缴职工医疗保险费。一个缴费年度内缓缴期限不得超过2个月。
对经批准缓缴职工医疗保险费的用人单位，缓缴期满后应补缴职工医疗保险费的本息。缓缴期满当月不能足额补缴医疗保险费本息的，次月1日起予以停保，停保之后再缴费，按续保办理。
第四十五条 停保是指用人单位及其职工、灵活就业人员中断缴纳职工医疗保险费后被暂停享受职工医疗保险统筹待遇的情形：
（一）灵活就业人员每月25日前未足额缴纳下月职工医疗保险费的，停保时间从欠费当月1日起执行。
（二）用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费超过一个月的，停保时间从欠费次月1日起执行。
第四十六条 续保是指用人单位及其职工、灵活就业人员补缴停保期间的职工医疗保险费，恢复享受职工医疗保险待遇。续保时应按照本市上年职工平均工资为缴费基数补缴停保期间的职工医疗保险费。
第四十七条 职工医疗保险关系转入，是指参保人将职工医疗保险关系从其他统筹地区转移到本市。
第四十八条 符合本市参保条件并已在外地参加了职工医疗保险的参保人员，办理职工医疗保险关系转移时，应在外地办理转出手续的3个月内，办理职工医疗保险关系转移接续手续，并将在原统筹地区的个人账户余额转入本市；在原统筹地区的职工医疗保险缴费年限可累计视同缴费年限。办理转入手续并缴纳中断缴费的次月1日起可享受职工医疗保险待遇，逾期办理的按停保处理。
第四十九条 职工医疗保险关系转出，是指参保人将其在本市的职工医疗保险关系转移到其他统筹地区。参保人办理职工医疗保险关系转出手续后，其个人账户余额按规定转出，统筹基金部分不予转移。
第五十条 退保是指参保人死亡或到国外定居后，终止在本市的职工医疗保险关系，不再享受本市职工医疗保险待遇。办理退保手续后，已划入的个人账户余额支付给本人或继承人，无继承人时归入职工医疗保险统筹基金，其已缴纳的职工医疗保险费不予退回。退保后又在本市重新参保的，按新参保办理。
第六章 医疗管理
第五十一条 本市医疗保险实行定点医疗制度。按照“方便就医”的原则，参保人员患病时，按规定持医疗保险证件到我市任何一家定点医疗机构及定点零售药店就诊及购药。
第五十二条 愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可以向人力资源和社会保障行政部门提出申请，对符合条件的，由人力资源和社会保障行政部门认定为定点医疗机构或定点零售药店，核发资格证书，并向社会公布。取得定点资格并被确定为定点医疗机构、定点零售药店的，与医疗保险经办机构签定服务协议。
定点医疗机构、定点零售药店的管理办法，由市人力资源和社会保障行政部门会同财政、卫生和药品监督等部门制定。
第五十三条 对定点医疗机构和定点零售药店要实行动态管理。定点医疗机构、定点零售药店要严格执行国家和本市规定的价格政策和标准，执行基本医疗保险制度的有关规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度。
第五十四条 改革城镇医疗卫生服务体系，大力发展社区医疗卫生服务，方便人民群众就医。通过引入竞争机制，抑制医疗费用的过快增长，减轻人民群众和社会的负担。建立新的医疗机构分类管理制度，实行医药分开核算、分别管理和药品集中招标采购制度，加强对医疗服务和药品价格的监管。
第七章 组织管理和监督
第五十五条 市人力资源和社会保障行政部门负责对全市职工医疗保险工作实施行政监督和管理，其主要职责是：
（一）贯彻落实国家、省职工医疗保险的有关法律、法规、规定和政策；
（二）负责制定全市职工医疗保险的相关配套政策，并根据社会经济发展和职工医疗保险基金的收支情况，对职工医疗保险费的征缴比例、个人账户划入比例等提出调整意见；
（三）负责全市医疗机构、零售药店医疗保险定点资格审定;
（四）监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人员执行职工医疗保险规定的情况，依法查处各种违反职工医疗保险规定的行为；
（五）对医疗保险经办机构职工医疗保险工作实施管理和监督；
（六）协调职工医疗保险工作中各部门关系，依法处理职工医疗保险事务中的行政争议。
第五十六条 市社会医疗保险局负责全市职工医疗保险经办工作，其主要职责是：
（一）负责办理全市用人单位和参保人员的职工医疗保险各项业务；
（二）负责全市职工医疗保险基金的筹集、管理、支付及稽核；
（三）负责编制全市职工医疗保险基金预决算，按规定编报职工医疗保险的财务、统计报表；
（四）根据本市经济发展水平及医疗保险基金支出等情况，及时向市人力资源和社会保障行政部门提供相关政策调整的依据；
（五）根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医的原则，负责定点医疗机构和定点零售药店服务协议的签订，明确各自的权力和义务。
（六）受理有关职工医疗保险业务的查询，做好个人权益记录及咨询服务等相应的各项配套服务工作，处理职工医疗保险业务工作中出现的问题；
（七）法律、法规规定由其履行的其他职责。
第五十七条 有意向承担医疗保险服务的医疗机构和零售药店可向人力资源和社会保障行政部门申请医疗保险定点资格。市人力资源和社会保障行政部门根据需要进行医疗机构和零售药店的定点资格审定。
定点医疗机构和定点零售药店因名称、地址、所有制性质、法定代表人等情况发生变化时，应当在依法变更相关手续后15个工作日内，到市人力资源和社会保障行政部门办理相关变更手续。
第五十八条 规范定点医疗机构诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，按照本办法和协议约定向参保人员提供医疗服务。定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定，并予以公布。
第五十九条 定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度，规范医疗行为，严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为，降低参保人员自费医疗费用的比例，减轻参保人员的经济负担。
第六十条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构或明确专人负责，建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度，实行自我管理、自我约束。
第六十一条 定点医疗机构应单独留存参保人员的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据，留存时间至少两年以上，以备社会保险行政部门审验。定点零售药店应单独留存参保人员购买药品的处方及明细清单，留存时间至少两年以上，以备社会保险行政部门审验。
第六十二条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行《药品目录》、《诊疗项目》、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人员使用前款规定以外的药品、医疗服务项目、医疗服务设施，应征求参保人员同意自行付费并签字。
第六十三条 定点医疗机构提供就医服务时，须核实参保人员的职工医疗保险证件等相关身份信息。参保人员拒绝出示的，定点医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。
第八章 医疗费用结算
第六十四条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人员提供医疗服务实际发生的医疗费用，按本办法和协议约定的事项与医疗保险经办机构结算。
医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式及标准。
医疗保险费结算可采取普通病程定额结算、单病种结算、协议结算以及项目结算等多种方式。
第六十五条 参保人员在定点医疗机构就医或在定点零售药店购药所发生的符合职工医疗保险规定的医疗费用，按照下列规定结算：
（一）属于职工医疗保险统筹基金支付范围的，由定点医疗机构按规定记账。
（二）属于个人账户支付范围的，由定点医疗机构或定点零售药店从参保人员的个人账户中划扣，个人账户资金不足支付的，由参保人员现金支付。
第六十六条 参保人员就医发生以下情形之一的，先行现金支付，凭有关单据和资料向医疗保险经办机构提出申请，由医疗保险经办机构审核报销。
（一）参保人员在国内其他地区急诊或经核准转诊到国内其他地区发生的医疗费用（不含港澳台地区）。
（二）参保人在非定点医疗机构因急诊抢救发生的住院医疗费用。
（三）就诊的定点医疗机构因其他特殊原因不能记账的。
第六十七条 市人力资源和社会保障行政部门根据相关规定，制定职工医疗保险费用结算办法。
第九章 大额医疗保险
第六十八条 大额医疗保险是职工基本医疗保险的补充，参加职工基本医疗保险的用人单位和参保人员必须同时参加大额医疗保险。
大额医疗保险管理办法另行规定。
第十章 监督与考核
第六十九条 成立由用人单位代表、参保人员代表、工会代表及专家组成的医疗保险监督委员会，掌握、分析医疗保险基金收支、管理和运营情况，对医疗保险工作提出咨询意见和建议，实施社会监督。
第七十条 由人力资源和社会保障行政部门会同卫生、药品监督、财政、审计、物价、工会和参保人员代表组成医疗质量考核小组，定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务进行监督、检查和考核。
第七十一条 市人力资源和社会保障行政部门对用人单位缴费情况进行检查时，可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资收入、财务报表等资料；可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料，但应当为被检查单位保密。
第七十二条 成立本市职工医疗保险专家组，负责对职工医疗保险事务的重要事项提出专业性意见和建议，并对市人力资源和社会保险行政部门制定相关政策提供技术支持。职工医疗保险专家组成员由人力资源和社会保障行政部门、财政部门和卫生部门的有关领导、定点医疗机构的有关专家组成，相关管理办法由市人力资源和社会保障行政部门制定。
第十一章 法律责任
第七十三条 用人单位未按规定缴纳职工医疗保险费的，按《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》相关规定处理。
第七十四条 用人单位为不符合我市职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的，该参保人员的医疗保险关系无效，已缴纳的医疗保险费予以退还。对医疗保险统筹基金已支付的费用，由医疗保险经办机构追回，涉嫌犯罪的，移送司法机关依法处理。
第七十五条 用人单位或个人骗取医疗保险基金的，按《社会保险法》相关规定处理。
第七十六条 防碍、阻挠社会保险行政部门工作人员检查和调查取证的，按《治安管理处罚法》相关规定处理。
第七十七条 定点医疗机构和定点零售药店以欺诈、伪造证明材料或者其他手段造成医疗保险基金损失、骗取医疗保险基金支出的，按《社会保险法》相关规定处理。
第七十八条 人力资源和社会保障行政部门和其他有关行政部门、医疗保险经办机构的工作人员在医疗保险管理、监督工作中有滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分，给用人单位或者个人造成损失的，应当承担赔偿责任。
第十二章 附则
第七十九条 离休人员、老红军、一至六级革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。具体办法由市人力资源和社会保障行政部门会同财政部门制定，报市人民政府批准。
第八十条 本办法自2016年1月1日起施行。
第八十一条《绥芬河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（绥政办发[2012]59号）和《绥芬河市城镇灵活就业人员基本医疗保险暂行办法》（绥政办发[2012]58号）、《绥芬河市人民政府办公室关于印发绥芬河市城镇医疗保险补充规定的通知》（绥政办发[2009]55号）同时废止。
